terça-feira, 21 de junho de 2011

Coluna do Residente Número 6, Ano 1.

Confira na Coluna do Residente dessa semana:

PROLAPSO

O prolapso de órgãos pélvicos  (POP) constitui um dos maiores desafios do assoalho pélvico. As cirurgias para a sua correção envolvem, com todas as técnicas atuais inclusive, uma chance de recidiva de 30%.  A cada nova cirurgia piora o prognóstico.  Veja o que a Medicina Experimental vem descobrindo a respeito dos defeitos celulares intrínsecos envolvidos na gênese do problema e suas possíveis aplicações na prática clínica nessa área.

Budatha M, Roshanravan S, Zheng Q, et al. Extracellular matrix proteases contribute to progression of pelvic organ prolapse in mice and humans. J Clin Invest 2011;121:2048-2059

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PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA

A prevenção do câncer de mama na mulher pós-menopausada envolve um alto índice de não aderência por parte das mulheres, geralmente pelos efeitos colaterais dos medicamentos.  A pesquisa de novas drogas, eficazes e com menores efeitos colaterais,  é um desafio. Confira os resultados do Exemestane, um inibidor da aromatase, nesse particular.

Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1103507
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PREVENDO A EVOLUÇÃO DO PACIENTE RENAL CRÔNICO

As doenças renais crônicas tem uma importância praticamente invisível à sociedade e mesmo aos médicos em geral.  Para que se tenha uma idéia do problema, só nos Estados Unidos, esse tipo de patologia consome quase um quarto dos recursos financeiros do Medicare. Quais doentes evoluirão para doença renal em estágio final ou mesmo com mortalidade mais precoce, continuam  a ser desafios clínicos que, se respondidos, podem influenciar a antecipação de medidas terapêuticas e mudança do prognóstico desses pacientes.

Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease. Isakova T, Xie H, Yang W, Xie D, Anderson AH, Scialla J, Wahl P, Gutiérrez OM, Steigerwalt S, He J, Schwartz S, Lo J, Ojo A, Sondheimer J, Hsu CY, Lash J, Leonard M, Kusek JW, Feldman HI, Wolf M; Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Group. JAMA. 2011 Jun 15;305(23):2432-9

segunda-feira, 20 de junho de 2011

Coluna do Residente Ano 1 Número 6

Artigos de interesse

Prolapso de órgãos  pélvicos  -  ciência básica começa a desvendar regulação da elastogênese na parede vaginal e seu papel no prolapso.

O prolapso dos órgãos pélvicos (POP) é um conjunto de condições ginecológicas/proctológicas e urinárias que afetam uma larga faixa da população feminina, debilitando milhões de mulheres no mundo todo.  Nos Estados Unidos estima-se que o seu custo anual seja superior a 1 bilhão de dólares. Os procedimentos todos utilizados para a sua correção têm um índice geral de falhas acima de 30% e, a cada novo procedimento, o risco cumulativo de insucesso piora enormemente. A elasticidade dos tecidos levando a frouxidão do assoalho pélvico vem sendo exaustivamente estudada e, apesar disso, avança lentamente até o momento.
Um artigo recente  de pesquisa clínica experimental demonstrou  que dois fatores parecem ser, em conjunto,  responsáveis diretos do controle da síntese de fibras elásticas do tecido vaginal (elastogênese).   A Fibulina 5 regula a produção dessas fibras e ao mesmo tempo  suprime a atividade da enzima Metalloproteinase 9 (MMP9). Quando a Fibulina 5 está ausente, fibras elásticas anormais são produzidas e a MMP9 é ativada (estimando-se no modelo animal seguido a presença de 96% dos indivíduos com prolapso de órgãos). Quando há ausência de ambos os fatores  há também produção de fibras anormais, mas não há ativação da enzima e o resultante estimado, do ponto de vista clínico,  Na situação da Fibulina e MMP9 expressarem-se normalmente as fibras são normais e não há prolapso.
Parece que nas mulheres  o padrão é o mesmo, embora os estudos tenham ainda um pequeno número de pacientes investigadas nesse sentido. A se confirmar isso abrem-se várias perspectivas de intervenção nesses dois mediadores  antes da menopausa quando o processo se desencadeia. 


Budatha M, Roshanravan S, Zheng Q, et al. Extracellular matrix proteases contribute to progression of pelvic organ prolapse in mice and humans. J Clin Invest 2011;121:2048-2059


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Exemestane e a prevenção de câncer de mama.


Os efeitos colaterais do Tamoxifeno e Raloxifeno levam a uma baixa aceitação do seu uso pelas  pacientes elegíveis  para a prevenção primária do câncer de mama.
Algumas evidências indicam que os inibidores da aromatase também  podem prevenir o câncer de mama contralateral com desempenho melhor e causar menos efeitos colaterais do que o Tamoxifeno em pacientes com câncer de mama em estágio inicial.

Um estudo randomizado, controlado com placebo e duplo-cego de Exemestane foi  projetado para detectar o efeito de redução por esses agentes em relação ao  câncer de mama invasivo.
Foram elegíveis mulheres pós-menopausa,  de 35 anos de idade ou mais velhas, com pelo menos um dos seguintes fatores de risco: 60 anos de idade ou mais; Gail score  (5 anos) risco maior do que 1,66% (em 100 chances de desenvolver câncer de mama invasivo em até 5 anos); hiperplasia atípica ductal ou lobular ou carcinoma lobular in situ, ou carcinoma ductal in situ com mastectomia.
Foram medidos os efeitos tóxicos  e a qualidades de vida.
Um total de 4.560 mulheres para quem a idade média foi 62,5 anos eo escore de risco médio Gail foi de 2,3% foram aleatoriamente designados para Exemestane ou placebo. Em um acompanhamento médio de 35 meses, 11 cânceres de mama invasivos foram detectados naqueles no grupo com uso do  Exemestane  e  32 casos no grupo placebo,
Essa diferença significa  uma redução de 65% relativa na incidência anual de câncer de mama invasivo (0,19% vs 0,55%; hazard ratio, 0,35, 95% intervalo de confiança [IC], 0,18-0,70, P = 0,002).
A incidência anual de câncer não invasivo mais invasivos (carcinoma ductal in situ) de mama foi de 0,35% no grupo em uso do Exemestane e 0,77% no grupo placebo (hazard ratio, 0,47; 95% CI, 0,27-0,79, P = 0,004).
Eventos adversos ocorreram em 88% do grupo do Exemestane e 85% do grupo placebo (P = 0,003), sem diferenças significativas entre os dois grupos em termos de fraturas ósseas, eventos cardiovasculares, outros tipos de câncer, ou tratamento relacionado com as mortes.
As diferenças na qualidade de vida observadas entre os grupos foram mínimas.

Conclusões
O  Exemestane reduziu significativamente a incidência de  cânceres de mama invasivo em mulheres na pós-menopausa que estavam em risco moderadamente aumentado para a patologia.
Durante um período médio de acompanhamento de 3 anos, Exemestane foi associado a nenhum efeito tóxico grave e apenas mudanças mínimas na área da no tocante à  qualidade de vida dessas pacientes.
Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1103507
Comentário do editor:
O alto custo do medicamento ( ao redor de USD 3.600/ano)  é um fator bastante limitante e questionável considerando-se o estabelecimento de uma uma vigilância clínica adequada.

Níveis altos de um hormônio do crescimento pode ser um marcador precoce e preditivo da evolução da doença renal crônica.  
A doença renal crônica tem dimensões gigantescas pelo mundo. Apenas nos Estados Unidos ela afeta 23 milhões de pessoas. A evolução para a diálise e o transplante constitui um problema ainda mais sério. No mundo, a grosso modo, estima-se que existam pelo menos 2 milhões de pessoas dependentes dos programas de diálise. Os gastos com os renais crônicos nos Estados Unidos respondem por quase um quarto do custo total em saúde (quase 60 bilhões de dólares/ano).
Informe do NIH americano de 20 de junho de 2011, revela a descoberta em pesquisa patrocinada pelo órgão associado ao NIH ( National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) na Universidade de Miami, com a liderança do Prof. Myles Wolf de que os níveis do hormônio de  crescimento dos fibroblastos (FGF23) pode predizer a evolução dos pacientes com doença renal crônica e orientar as estratégias de tratamento.  O estudo foi realizado em 3.900 pacientes renais crônicos em 13 locais entre junho de 2003 e setembro de 2008 e foi publicado no último dia 15 no Journal of the American Medical Association.
Num estudo prévio os níveis elevados do FGF23 em pacientes renais crônicos que iniciavam o programa de diálise  já tinham demonstrado uma chance  6 vezes maior de alto risco de mortalidade em comparação com pacientes com níveis baixos desse hormônio.
O FGF23 atua na regulação dos níveis de fosfato no organismo, que por sua vez exerce importante papel na manutenção do tecido ósseo, dentário e em funções celulares diretas e inespecíficas.
No rim o FGF23 regula os níveis de fosfato. No renal crônico a elevação do fosfato é um problema sério no tratamento.  A elevação do FGF23 ocorre antes de isso acontecer e, portanto, funciona como um marcador desse tipo de evento e pode antecipar medidas de controle do fosfato no renal crônico.
Nesse estudo os riscos de morte e de fase final da doença renal também estiveram correlacionados diretamente com a elevação do hormônio FGF23 ( 3x o risco de morte e 2x o de estágio final da doença renal quando comparados  pacientes com altos níveis do hormônio e aqueles com  baixos níveis).
Não se sabe ainda se além de ser um marcador dos pacientes renais crônicos de alto risco se o FGF23 poderá ser alvo de uma nova linha de tratamento, através de intervenção em seus níveis.
Isakova T, Xie H, Yang W, Xie D, Anderson AH, Scialla J, Wahl P, Gutiérrez OM, Steigerwalt S, He J, Schwartz S, Lo J, Ojo A, Sondheimer J, Hsu CY, Lash J, Leonard M, Kusek JW, Feldman HI, Wolf M; Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Group.
JAMA. 2011 Jun 15;305(23):2432-9

domingo, 12 de junho de 2011

Nova lei estadual disciplina uso de Jalecos e Aventais.

sábado, 11 de junho de 2011
Lei Estadual nº 14.466, de 08.06.2011 - Proíbe o uso, por profissionais da área da saúde, e equipamentos de proteção individual fora do ambiente de trabalho.

O GOVERNADOR DO ESTADO DE SÃO PAULO:

Faço saber que a Assembleia Legislativa decreta e eu promulgo a seguinte lei:
Artigo 1º - Ficam todos os profissionais de saúde que atuam no âmbito do Estado proibidos de circular fora do ambiente de trabalho vestindo equipamentos de proteção individual com os quais trabalham, tais como jalecos e aventais.
Artigo 2º - O profissional de saúde que infringir as disposições contidas nesta lei estará sujeito à multa de 10 (dez) Unidades Fiscais do Estado de São Paulo (UFESP), aplicada em dobro em caso de reincidência.
Parágrafo único - As penalidades decorrentes de infrações às disposições desta lei serão impostas, nos respectivos âmbitos de atribuições, pelos órgãos estaduais de vigilância sanitária.
Artigo 3º - As despesas decorrentes da execução desta lei correrão à conta das dotações orçamentárias próprias, suplementadas se necessário.
Artigo 4º - Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Palácio dos Bandeirantes, 8 de junho de 2011.
Fonte: Diário Oficial do Estado; Poder Executivo, Sec. I , p. 1, 09.06.2011.

sexta-feira, 3 de junho de 2011

COLUNA DO RESIDENTE Número 5 , Ano 1.

Radar Bibliográfico 
Abortos seletivos de meninas na Índia
Artigo publicado no The Lancet mostra que os abortos seletivos de fetos do sexo feminino  na Índia vem aumentando nas últimas duas décadas.  Dados dos censos de 1991, 2001 e 2011 mostram que a razão entre  meninas e meninos caiu de 906 por 1000  (meninas para meninos) para 836/1000.  O abortamento seletivo atinge principalmente as famílias que tiveram o primeiro filho do sexo feminino (e resolvem abortar o segundo filho com diagnóstico  pré natal de feto do sexo feminino). Isso envolve  uma estimativa de 4,1 a 12,1 milhões de abortos entre os anos de  1980 a 2000.
O censo indiano de 2011 mostra uma diferença em torno de 7,1 milhões para menos na relação demográfica  garotas/ meninos na faixa etária entre  0 e 6 anos. No censo de 2001 a diferença  foi de 6 milhões e em 1991 de 4,2 milhões.
A título de comparação em todos os demais países de baixa renda os registros da proporção de nascimentos por sexo fica em torno de 950-975 meninas para cada 1000 recém nascidos do sexo masculino.

Artigo original :
The Lancet, Early Online Publication, 24 May 2011
doi:10.1016/S0140-6736(11)60649-
Trends in selective abortions of girls in India: analysis of nationally representative birth histories from 1990 to 2005 and census data from 1991 to 2011
Centre for Global Health Research, Li Ka Shing Knowledge Institute, St Michael's Hospital and Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, ON, Canada/ School of Public Health, Post Graduate Institute of Medical Research and Education, Chandigarh, India / International Institute for Population Sciences, Mumbai, India / National Population Stabilisation Fund, Government of India, New Delhi, India / Government of Maharasthra, Mumbai, India


Ingestão de vitaminas e minerais  e incontinência urinária, sintomas de armazenamento e esvazimento urinários na mulher -  Resultados do Boston Area Community Health Survey

Estudo levado a cabo pelo New England Research Institutes de Massachussets, USA, Universidade de Harvard e a Northwestern University, nos Estados Unidos,  encontrou uma correlação positiva entre a ingestão de vitaminas e cálcio com alguns problemas urinários femininos.

Detectou-se uma maior incidência  de incontinência urinária e sintomas irritativos vesicais em mulheres que ingerem  suplementos  de vitamina C (doses acima do necessário)  e também  cálcio (na forma de suplementos e/ou  leite em volumes ao redor de  500 ml/dia).
O estudo também  demonstrou que o consumo de altas doses de vitamina C (dieta e suplementos) correlacionou-se com uma maior possibilidade de aparecimento de Bexiga Hiperativa (urgência e  frequência urinária aumentada ) numa proporção de 3,5 vezes mais do que nas mulheres que não têm esse fator.
O estudo não é definitivo, mas levanta mais uma suspeita semelhante ao efeito negativo do cálcio em excesso no trato urinário, juntando-se à verificação,  que não é nova,  de que essa suplementação  aumenta a chance de infecções urinárias, por facilitar o aumento da adesividade bacteriana ao urotélio ( 1, 2 ) .
O estudo foi publicado no European Urology  nas suas edições de maio de 2011 (eletrônica) e junho de 2011 (impressa).

Artigo original:
Maserejian NN, Giovannucci EL, McVary KT, McKinlay JG.  Intakes of Vitamins and Minerals in Relation to Urinary Incontinence, Voiding, and Storage Symptoms in Women: A Cross-Sectional Analysis from the Boston Area Community Health Survey. Eur Urol, 2011; 59: 1039-1047.
Referências adicionais:
1 – Apicella LL, Sobota AE. Increased risk of urinary tract infection associated with the use of calcium supplements. Urol Res 1990; 18:213-7.
2- Geesey GG et al. Influence of calcium and other cations on surface adhesion of bacteria and diatoms: a review. Biofouling 200; 15:195-205.  

quarta-feira, 1 de junho de 2011

HPV – Global Forum

Entre 9 e 11 de junho de 2011, em Zurique, Suiça. Cinco anos após o lançamento da Vacina Quadrivalente contra o HPV (no exterior Gardasil®) um evento reúne mais de 100 especialistas em HPV, entre virologistas, biologistas, ginecologistas, dermatologistas, infectologistas e um urologista.  Foi apresentado o programa da Austrália, país em que o sistema de saúde vacinou mais de 85% das jovens entre 9 e 26 anos de idade, faixa mais vulnerável  à infecção pelos Papilomavirus, agente causador do Câncer de Colo Uterino, a segunda causa de morte por câncer (e segundo tipo mais comum) nas mulheres.  Em muitos países em desenvolvimento  o Câncer do Colo assume o primeiro lugar, na frente do Câncer de Mama. 

O evento contou  com a presença  de alguns head experts na área:
- Dr. Kenneth Alexander, médico , Professor of Pediatrics e chefe da seção de Pediatric Infectious Diseases , University of Chicago (doutor em Farmácia pela Universidade de Washington, fellowship em Infecções Pediátricas pela Duke University
- Dra. Denise Galloway, PhD em Biologia Molecular e pesquisadora/diretora do Human Biology Division and Public Health Sciences at Fred Hutchinson Cancer Reaseach Center in Seattle, U.S.A.
- Dr Elmar Joura, Associated Professor of Gynecology and Obstetrics na Universidade de Viena.
- Dr. Andrew Grulich, epidemiologista e médico em saúde pública.  Chefe do Programa Australiano de Epidemiologia e Prevenção do HPV no Instituto Kirby da Universidade  of New South Wales em Sydnei, Austrália.
-Dr Stephen Goldstone, State University of New York, Albany, Fellow do American College of Surgeons/ American Society of Coon and Rectal Surgeons. Assitant Professor of Surgery at Mount Sinai School of Medicine.
-Dr. Alfrede Saah, Diretor e Pesquisador Clínico  em Vacinas e Doenças Infecciosas dos Laboratórios de Pesquisa da Merck em West Point , Pennslvania, egresso da  John Hopkins School of Public Health and School of Medicine
-Dr. Carlos Sattler, líder e pesquisador do setor de Vacinas para Adolescentes do Laboratório de Pesquisa da Meck de West Point, PA. U.S.A.
-Dra Luisa Lina Villa, Chefe do Setor de Virologia do Instituto Ludwig for Cancer Reseach, braço de São Paulo, uma das pesquisadoras mais proeminentes no mundo em HPV, pesquisadora responsável pelo maior número de pacientes estudados em relação à vacina preventiva contra o HPV.

A Dra. Luisa Villa e o Dr. Carlos Sattler capitanearam o evento.

Os delegados brasileiros foram Dr. Paulo Cesar Giraldo (Unicamp), Dra. Elsa Gay Pereyra (USP), Dr. Edison Fedrizzi ( UFSC,  Santa Catarina), Dr. Mauro Romero (UFF, Rio de Janeiro), Dra. Maricy Tacla (USP) e Dr. Homero Guidi (USP).

A delegação brasileira contou com a assistência do Dr. Fernando Brandão.

Conceitos Bioestatísticos - revisão rápida

Sempre é bom recordar alguns conceitos. Muitos usamos e lemos no dia-a-dia e, não infrequentemente, podemos nos confundir.

SENSIBILIDADE

Proporção de pacientes com determinada doença ou condição cujo teste ou exame também é positivo

Teste  +
_________

Doença  +           

Exemplo: 100 pacientes com tumor tal ;  95 deles com RX positivo para o tumor  - sensibilidade do RX nesse tipo de tumor  95%.  Ou seja, o teste consegue detectar 95% dos pacientes; 5% são falso negativos.

Avalia a capacidade do teste ou exame detectar a doença.

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ESPECIFICIDADE

Proporção de pacientes sem a doença cujo teste também é negativo, ou seja o teste ou exame determina ou mede apenas aquela situação ou doença, não apresenta resultados cruzados com outras doenças ou situações, não tem falsos positivos (se especificidade 100%).

Teste  -
_________

Doença    -

Avalia a capacidade do teste ou exame em afastar a doença.

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VALOR PREDITIVO

POSITIVO

Probabilidade de uma pessoa com teste positivo realmente ter a doença.

Pessoas doentes com teste positivo
______________________________

Total de pessoas com teste positivo


NEGATIVO

Probabilidade de uma pessoa com teste negativo realmente não ter a doença

Pessoas  sem a doença com teste negativo
___________________________________

Total de pessoas com teste negativo.

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Utilidade  dos testes  SENSÍVEIS

1-  Para afastar doenças em fase inicial de diagnóstico

2-  Importante para o diagnóstico de doenças potecialmente graves

3-  Úteis para rastreamento (screening) na população

Quando o resultado de um teste bastante sensível é negativo, sua utilidade é maior, pois implica em melhor Valor Preditivo Negativo.


Utilidade dos testes  ESPECÍFICOS

1  - Bastante úteis para confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados e/ou exames.

2  - Bastante necessário e útil quando um resultado falso positivo pode ter desdobramentos muito lesivos e/ou agressivos/ negativos (notadamente na terapia a ser empregada).

3 - Testes com alta especificidade com resultado positivo são muito úteis em função de implicar em melhor Valor Preditivo Positivo.

H. Guidi